目的

本指針は、庄内余目病院における感染防止対策及び医療関連感染の発生時の対応等において，感染管理体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的として以下の指針を定める。

基本的な考え方

庄内余目病院は、医療関連感染を未然に防ぐことを目的に、感染症患者発生の際には拡大防止のため、原因の速やかな特定と科学的根拠に基づく対策を実施し、収束に向けて取り組む。この目的を達成するため、全職員は感染管理指針及び感染管理マニュアルに沿った医療を患者に提供できるように取り組むものとする。

感染管理体制

感染防止対策に関する院内全体の問題点を把握し、改善策を実施、院内感染対策活動の中枢的な役割を担うために院内感染防止対策委員会（ICC）を設置し、その下部組織として院内感染防止対策チーム（ICT）、抗菌薬適性使用支援チーム（AST）、院内感染防止対策スタッフ（ICS）を設置する。ICC、ICT、AST、ICSはそれぞれ毎月1回定例の会議を開催する。また、必要に応じて臨時の会議を開催する。

➀院内感染防止対策指針、ICC・ICT・ICSの規定、マニュアルに関する審議評価
➁ICTからの報告事項・院長諮問事項に関する審議
➂感染対策に関わる学会・セミナー・研修会等への参加支援
➃職員の健康管理および職業感染の予防（各種ワクチン接種推奨）および対策

➀院内・地域内で発生している感染症の把握
➁感染経路別に応じた院内伝播防止対策の策定
➂最新のエビデンスに基づいた院内感染防止対策マニュアルの作成と改訂
➃全職員を対象とした研修を年２回開催
➄週１回院内ラウンドを行い、感染対策実施状況の把握と指導
➅感染対策向上加算１取得医療機関との年１回の相互監査
➆感染対策向上加算２取得医療機関との年４回の合同カンファレンス
➇新興感染症発生を想定した訓練を年１回開催

➀広域抗菌薬や抗MRSA薬を届け出制
➁届け出制抗菌薬の選択・用法・用量のモニタリング
➂血液培養複数セット採取率のモニタリング
➃アンチバイオグラムの作成
➄抗菌薬使用指針およびマニュアルの作成と改訂
➅抗菌薬適正使用推進のための研修を年２回開催
➆感染対策向上加算１および２取得医療機関との抗菌薬使用状況の情報共有と連携

➀手指消毒剤使用量調査の実施
➁手指衛生の正しい実践に向けた現場指導
➂ICTからの指示による感染防止対策の実践を現場に浸透させる

職員研修に関する基本方針

職員一人一人の感染対策の実践レベルの向上と、患者および職員の感染リスクを最小限にするため、院内感染対策の基本的考え方および具体的方策について、職員を対象とした以下の教育・研修を行う。
（１）入職時の基礎研修
（２）全職員を対象とした年２回以上の研修
（３）必要に応じて、各部署、職種ごと、また委託職員を対象とした研修
（４）感染防止対策に関する院外の研修参加への支援

感染症の把握と発生状況の報告に関する基本方針

（１）1週間に1回程度、院内のラウンドを2名以上で行い、医療関連感染事例の把握を行うとともに、感染防止対策の実施状況の把握、確認、指導を行う。
（２）微生物学的検査に係る状況を記した「感染情報レポート（週報・月報）」を作成し、検出菌の監視と介入を行う。 　

　・イントラネットによる情報共有
　・ICCでの情報共有
　・院内メールによる注意喚起
　・対策の推進
　・現場への介入 　

アウトブレイクあるいは異常発生時の対応に関する基本方針

（１）アウトブレイクあるいは異常発生時には、その状況及び患者への対応等を病院長に報告し、臨時の感染防止対策委員会を開催し、感染委員長の指示の下、速やかに発生の原因（感染源・感染経路・範囲）を究明し、二次感染の防止に努める。また、感染症に対する経過および対策については職員全員が周知し感染防止に努める。
（２）感染事例の発生状況について全職員で共有し、感染対策の徹底に努め、アウトブレイクの早期収束に向け発生部署へ積極的に介入する。
（３）報告が義務付けられている感染症が特定された場合は、速やかに保健所へ報告する。

当該指針の閲覧に関する基本方針

本指針は、本院ホームページ及び院内（正面玄関・各病棟）に掲示し、だれもがいつでも閲覧できるようにする。また、必要に応じて見直し、改訂を行う。

感染対策における職員の健康管理に関する基本方針

（１）職員は、院内感染防止対策マニュアルに沿って、手指衛生の徹底、マスク着用の励行など常に標準予防策の遵守に努める。
（２）職員は、院内感染防止対策マニュアルに沿って個人防護具の使用、リキャップ防止、安全装置付き器材の使用等、職業感染防止に努める。
（３）職員は、自らが感染源とならないように定期健康診断を年１回以上受診し、健康管理に留意する。
（４）職員は、ワクチンで免疫獲得が可能な感染症（B型肝炎、麻疹、水痘、風疹、流行性耳下腺炎、インフルエンザ等）のワクチン接種に積極的に参加する。

保健所および他の医療機関との連携に関する基本方針

（１）保健所および他の医療機関との情報共有や連携の場を設け、感染症の管理や対応に関する相談のできる関係を平常時から構築する。
（２）有事の際には、保健所および連携している感染対策向上加算１取得医療機関からの助言と必要時支援を受ける。